Disfunción eréctilIlustración 1
La disfunción
eréctil o impotencia erigendi (con frecuencia
aún llamada en español incorrectamente impotencia, que técnicamente
ya no es el término aceptado por los especialistas en sexología) es la incapacidad
repetida de lograr o mantener una erección lo suficientemente
firme como para tener una relación sexual satisfactoria.
La palabra impotencia también puede
usarse para describir otros problemas que interfieren con la relación sexual y con la reproducción, tales como la falta de
deseo sexual (véase libido) y los problemas con la eyaculación o con el orgasmo. El uso del
término disfunción eréctil deja en claro que esos otros
problemas no están implicados.
La disfunción eréctil (o DE) puede ser una incapacidad
total para lograr una erección, una capacidad inconsistente para hacerlo, o una
tendencia a tener solamente erecciones breves. Estas variaciones hacen difícil
definir la DE y calcular su incidencia.
Los cálculos varían desde 20 hasta 30 millones de
casos, según la definición usada. De acuerdo con la encuesta de Atención Médica
Ambulatoria Nacional (NAMCS, siglas en inglés), por cada 1.000 hombres en EE.UU., se hicieron 7,7
visitas al consultorio médico por DE en 1985. En 1999, la frecuencia casi se había triplicado a
22,3. El aumento se produjo de modo gradual, presuntamente a medida que se
pusieron a disposición más ampliamente tratamientos tales como los dispositivos
de vacío y los medicamentos inyectables y comenzó a aceptarse la discusión de
la disfunción eréctil. Es posible que el avance más publicitado fuera la
introducción del medicamento oral citrato de sildenafil (Viagra) en marzo de 1998. Los datos de NAMCS sobre medicamentos
nuevos muestran un cálculo de 2.6 millones de menciones de Viagra en visitas al
consultorio médico en 1999, y un tercio de esas menciones tuvieron lugar durante visitas para un
diagnóstico no relacionado con DE.
Causas de la disfunción sexual
En los hombres mayores, la DE generalmente tiene una
causa física, como una enfermedad, una lesión o efectos secundarios de
medicamentos. Cualquier trastorno que cause una lesión en los nervios o que
deteriore el flujo de sangre al pene puede causar DE. La incidencia aumenta con
la edad: alrededor del 5 por ciento de los hombres de 40 años de edad y entre
el 15 y el 25 por ciento de los hombres de 65 años de edad experimentan DE.
Pero la disfunción eréctil no es necesariamente una parte inevitable del
proceso de envejecimiento.
Debido a que una erección requiere una secuencia
precisa de eventos, la DE puede presentarse cuando cualquiera de tales eventos
se interrumpe. La secuencia completa incluye los impulsos de los nervios en el
cerebro, en la columna vertebral y en el área alrededor del pene, así como las
respuestas de los músculos, los tejidos fibrosos, las venas y las arterias en y cerca de los cuerpos cavernosos del pene.
La causa más común de DE es el daño a los nervios, a
las arterias, a los músculos lisos y a los tejidos fibrosos, a menudo como
resultado de una enfermedad. Enfermedades tales como la diabetes, afecciones del
riñón, alcoholismo crónico3 , esclerosis múltiple,arteriosclerosis, psoriasis, enfermedad vascular y enfermedad neurológica
son responsables de alrededor del 70 por ciento de los casos de DE. Entre el 35
y el 50 por ciento de los varones con diabetes padecen DE.
También una cirugía (especialmente la
cirugía radical de próstata debido a cáncer)
puede lesionar nervios y arterias cerca del pene, y causar DE. Una lesión en
el pene, en la columna vertebral, en la próstata, en la vejiga y en la pelvis puede llevar a DE, y producir lesión
en los nervios, en los músculos lisos, en las arterias y en los tejidos
fibrosos de los cuerpos cavernosos.
Además, muchos medicamentos comunes -medicamentos para
la presión arterial, antihistamínicos, antidepresivos, tranquilizantes, supresores del apetito y cimetidina (un medicamento
para la úlcera)- pueden causar DE como efecto secundario.
la depresión, una baja autoestima y
el miedo a no desempeñarse en el coito como se espera causan del 10 al 20 por
ciento de los casos de DE. Los hombres con una causa física de DE a menudo
experimentan el mismo tipo de reacciones psicológicas (estrés, ansiedad, culpa,
depresión).
Otras causas posibles son el tabaquismo, que afecta el flujo sanguíneo en las venas y en
las arterias, y anormalidades en lashormonas, como por ejemplo una
cantidad insuficiente de testosterona. El incremento de prolactina que pueden
producir algunos fármacos como los ansiolíticos y antipsicóticos (risperidona, olanzapina, haloperidol) puede provocar también
disfunción eréctil. Las causas hormonales suelen afectar asimismo la libido
Tratamiento de la DE
La DE es tratable a cualquier edad, y el conocimiento
de este hecho ha ido creciendo. Más hombres han buscado ayuda y regresado a la
actividad sexual normal debido a tratamientos mejorados y exitosos de la DE.
Tradicionalmente los urólogos, quienes se
especializan en problemas de las vías urinarias, han tratado la DE; sin
embargo, los urólogos sólo son responsables del 25 por ciento de las menciones
de sildenafilo en 1999.
En general, los especialistas en medicina familiar (médicos de
cabecera especializados) son, junto a los urólogos, los cardiólogos y los psiquiatras, los mejor formados
para la valoración, manejo y tratamiento de la disfunción eréctil. Las
principales ventajas que aportan frente a los demás especialistas son la visión
integral del paciente, la proximidad, la accesibilidad y la capacidad para la
entrevista clínica
Los términos impotencia sexual y disfunción
eréctil (DE)
El término impotencia posee una raíz
latina (impotens, no poder). Es la incapacidad del varón para obtener o
mantener una erecciónsuficiente y
realizar un coito satisfactorio. La DE es una situación muy frecuente; se ha
calculado que afecta en mayor o menor grado a la mitad de los hombres entre los
40 y los 70 años. Pero no es un tema que se trate abiertamente, pues forma
parte de la vida íntima de los individuos y de las parejas. Mitos y
expectativas culturales de la sexualidad masculina han impedido a muchos
varones buscar ayuda para un trastorno que puede beneficiarse, en la mayoría de
los casos, de un tratamiento relativamente sencillo.
Aunque puede decirse con seguridad que todo hombre
experimenta de vez en cuando dificultades para mantener la erección, la disfunción eréctil
se define como la incapacidad para mantener una erección suficiente para
el coito al menos en el 25
por ciento de los intentos.
Impotencia sexual es el nombre con el que se sigue
conociendo a la disfunción eréctil. Ya no se considera el nombre técnicamente
correcto, sin embargo. Es la incapacidad constante de mantener la erección
suficiente para el coito. Los hombres tensos, con ansiedad y sobreocupados en
ocasiones no pueden lograr esa concentración necesaria, lo que genera
dificultad para obtener y sostener la erección del pene. Existen otras causas,
como los problemas vasculares. También sigue usándose el término latinoimpotencia
erigendi, es decir, la incapacidad para la erección del pene.
Otros usos médicos del término impotencia
El término impotencia se aplica
también, médicamente, en los siguientes casos:
·
Impotencia generandi: Incapacidad de
procrear, aunque la penetración sea posible. Es sinónimo de esterilidad.4
·
Impotencia psíquica: Para los casos en los que la
disfunción eréctil se debe a factores emocionales y no orgánicos antes se
clasificaba con este término
Causas de la disfunción eréctil
Pueden aparecer combinadas:
·
Orgánicas: son las de origen anatómico, genitourinario, urológico (lesiones
congénitas del pene), endocrino (diabetes), infeccioso, neurológico (lesiones
cerebrales, lesiones medulares), vascular (arteriosclerosis) o farmacológicas
(por el consumo de sustancias adictivas: alcoholismo, tabaquismo, algunos
medicamentos, sustancias adictivas ilegales) (constituyen el 15 por ciento de
los casos).4
·
Psicológicas: debido a factores afectivos, de desarrollo, interpersonales,
de conocimientos, ansiedad, miedo al fracaso, sentimientos de culpa, infidelidad, eyaculación precoz previa, inseguridad emocional, etc.4
La DE se puede presentar por alteración de uno o
varios de los tres mecanismos responsables de la erección: bloqueo de las
arterias; incapacidad de los vasos sanguíneos dentro del pene para almacenar la
sangre, o daño en los nervios del pene o del área pelviana. También pueden ser
responsables de una DE otras disfunciones fisiológicas, como bajos niveles de hormona
masculina (testosterona).
Las situaciones que más frecuentemente producen DE
son: enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos y restringen el flujo
sanguíneo hacia el pene, como la diabetes, la hipertensión (tensión arterial
alta), el exceso de colesterol o las enfermedades cardíacas. Situaciones que
interrumpen la conexión entre el sistema nervioso y el pene, como la cirugía de
próstata o lesiones traumáticas en la zona. Muchos medicamentos (algunos de
ellos empleados para tratar la hipertensión y las depresiones) causan DE entre
los efectos secundarios no deseados. Depresión nerviosa.
Factores de riesgo
Los hábitos de riesgo que pueden conducir a que se
desarrolle DE son: el consumo de sustancias adictivas legales (tabaquismo, el
consumo excesivo de alcohol) o ilegales, el estrés. Un indicador de la DE
física, en contraposición con la psicológica, es la incapacidad de experimentar
o mantener una erección al despertarse por la mañana. La DE que persista por
más de tres meses y que no sea debida a un suceso estresante evidente, al
consumo de sustancias adictivas, al consumo de alcohol o a afecciones médicas transitorias
que causan DE señala la necesidad de recibir atención médica por parte de un
urólogo.
La DE y el envejecimiento
Existen muchos malentendidos en este tema. Como
resultado del proceso de envejecimiento, suele haber un periodo refractario
mayor —tiempo necesario para una nueva erección después de un orgasmo. La edad
también parece afectar el tiempo necesario para excitarse y para la erección y
la eyaculación. Todos estos se consideran cambios no patológicos. Sin embargo,
la sexualidad no tiene fecha de caducidad. Si la DE se da más en personas
mayores, es sólo porque es más probable que sufran enfermedades asociadas a la
DE y que usen más medicamentos que alteren la función eréctil
¿Cómo ocurre una erección en condiciones no
patológicas?
Cuando no hay estimulación sexual, el flujo de sangre
dentro del pene es muy bajo, lo
que lo mantiene en estado flácido o no erecto. Cuando se recibe estimulación
sexual (a través de cualquiera de los órganos de los sentidos o incluso de la
imaginación), las arterias del pene se relajan y se dilatan, y el flujo
sanguíneo hacia el pene aumenta mucho. A medida que el pene se expande, las
venas del pene —que tendrían que devolver la sangre del pene hacia la circulación
de retorno— se comprimen, y la sangre no puede salir. Con un aumento en el
flujo sanguíneo que entra y una reducción en el flujo que sale, el pene se
vuelve cada vez más grande y se pone cada vez más duro (véase cuerpos cavernosos).
Metodología de estudio en la disfunción eréctil
Al ser causada por diversas enfermedades, se impone un
estudio multidisciplinario integrado en un mismo equipo de trabajo. Se realiza una
exhaustiva historia clínica del caso, se realizan estudios bioquímicos y
hormonales, un perfil psicológico, pruebas vasculares y estudios radiológicos.
Todo esto, sumado a un examen físico uroandrológico, cardiocirculatorio y
neurológico, conduce al diagnóstico.
Diagnóstico de la disfunción eréctil
Historia clínica
Interesa recoger problemas médicos actuales y previos,
medicamentos que se estén tomando y antecedentes de problemas psicológicos
(estrés, ansiedad, depresión). El médico también requerirá antecedentes
sexuales —inicio de la DE, frecuencia, calidad y duración de cualquier
erección, etc.— e investigará la motivación para el tratamiento y las
expectativas del paciente. La DE es lógicamente cosa de dos, y puede ser
apropiado entrevistar a la pareja sexual (cualquiera que sea la preferencia
sexual del paciente). Examen físico. Incluye una exploración del área genital y
un tacto rectal (examen del recto con un dedo enguantado). Deben buscarse evidencias
de otras enfermedades —hipertensión, diabetes, ateroesclerosis, daño nervioso, etc.
Cuestionarios
Los más utilizados son el IIEF (International Index of Erectile Function, es decir, el Índice
Internacional de la Función Eréctil) y su versión más sencilla: el test SHIM (Sexual Health Inventory for Men, es decir, el Inventario de Salud
Sexual para Varones).
Pruebas de laboratorio
Se requieren análisis de sangre para medir los niveles
de testosterona y, si es necesario, los de prolactina para determinar si
hay problemas del sistema endocrino. Pueden ser necesarios
diversos exámenes específicos para detectar la DE, como pruebas de respuesta
eréctil tras inyección de medicamentos que dilatan los vasos sanguíneos del
pene, o detección de erecciones nocturnas mediante diversos dispositivos.
La cavernosometría y
la cavernosografía de infusión dinámica (DICC)
es una prueba en la que se induce una erección con medicamentos, se mide la
capacidad de almacenamiento del pene, se hace una ecografía de las arterias
del pene (para medir la presión arterial de estas arterias) y se realiza una
radiografía del pene erecto para obtener datos anatómicos precisos. Sólo es
necesaria en algunos casos de DE.
Tratamientos de la disfunción eréctil
Menos del 10 por ciento de los hombres que sufren DE
buscan ayuda médica. Al enfrentarse con la DE, es frecuente que se
desmoralicen, que se depriman o que busquen tratamientos milagrosos. Existen
innumerables remedios populares que se deben considerar con toda cautela y
escepticismo. Actualmente existen muchos tratamientos eficaces y muy seguros,
aunque en ningún caso mágicos.
La modalidad del tratamiento viene dictada por el
problema específico que causa la disfunción eréctil. El primer paso es definir
la causa, si es posible, y luego intentar la solución más sencilla y menos
arriesgada. En síntesis, las distintas alternativas terapéuticas incluyen una o
varias de las siguientes:
·
Cambiar los hábitos de vida que afectan a la salud de las arterias y venas:
dejar de fumar, moderar el consumo de alcohol y de grasas, hacer algo de
ejercicio y aprender a relajarse.
·
Cambiar o reducir los medicamentos que puedan estar provocando DE, como
algunos antidepresivos, diuréticos y betabloqueantes.
·
Psicoterapia y terapia conductual. Independientemente de la causa de la DE,
se recomienda para todos los pacientes alguna forma de terapia psicológica,
conductual, sexual o de combinación, generalmente asistidos por su pareja, sea
ésta hombre o mujer.
·
Terapia transuretral y de inyección. Consiste en inyectar medicamentos en
el tejido eréctil para relajar los músculos lisos del pene y permitir que tenga
lugar la erección. Está indicada en algunos casos de DE. Los medicamentos
inyectados suelen ser asociaciones de papaverina-fentolamina, o bien alprostadil (prostaglandina E1). Las reacciones
adversas son generalmente menores, pero pueden incluir erecciones prolongadas y
dolorosas (priapismo; véase príapo). Una alternativa a
las inyecciones es un dispositivo de plástico para aplicar estos medicamentos a
través de la uretra. Aunque más seguras y menos costosas que los tratamientos
quirúrgicos, estas terapias tienen una tasa alta de abandonos, ya que la
pérdida de espontaneidad hace perder interés en el procedimiento. Las sustancias vasoactivas son sustancias
que, introducidas a través de la uretra o inyectadas en los cuerpos cavernosos
del pene, producen una erección que permite una buena relación sexual. Pueden
utilizarse una o dos veces por semana. Antes de empezar el tratamiento es
importante hacer las pruebas necesarias para conocer la respuesta a dichas
sustancias.
·
Los medicamentos orales que estimulan la actividad de la dopamina en el cerebro
pueden aumentar el deseo sexual y con ello facilitar la erección. Con este fin
se han comercializado pastillas sublinguales de apomorfina.
·
Sildenafilo (Viagra). Aprobado para su uso en Europa y en los Estados Unidos, es el medicamento oral
que ha mostrado resultados más prometedores en la DE. En los estudios
realizados, el sildenafilo mejoró las erecciones en 3 de cada 4 participantes
(~75%), comparado con sólo 1 de cada 4 que mejoraron al tomar un placebo; con
sildenafilo, uno de cada tres intentos de coito fue un éxito —comparado con
sólo 1 de cada 5 intentos en pacientes con placebo. El sildenafilo aumenta la
concentración del GMP cíclico, que se produce en el
pene durante la actividad sexual y que incrementa el flujo sanguíneo. Así, el
sildenafilo eleva el flujo peneano de forma natural, de modo que la
estimulación sexual causa erección. El sildenafilo no es, pues, un afrodisíaco ni una hormona ni
un producto que cause por sí mismo erección, sino que sólo ayuda a conseguir
una erección cuando existe estimulación sexual. El sildenafilo se toma "a
demanda" –sólo cuando se desea–, y su acción comienza en 30 minutos y dura
hasta 4 h. No se recomienda más
de una tableta al día. Los efectos colaterales incluyen molestias digestivas,
dolores de cabeza, enrojecimiento facial y dolores musculares, y, en un 3 por
ciento de los pacientes tratados, alteraciones de la visión. Como otras
sustancias para tratar la DE, el sildenafilo está contraindicado en caso de
enfermedades cardíacas y, sobre todo, jamás debe asociarse con los medicamentos
llamados nitratos (por ejemplo, la nitroglicerina que se usa bajo la
lengua para tratar la angina de pecho); en asociación con
sildenafilo, los nitratos pueden bajar la tensión arterial bruscamente hasta niveles peligrosos.
·
Tadalafilo (Cialis®) y Vardenafilo (Levitra®). Dos fármacos de
la misma familia del sildenafilo (inhibidores selectivos de lafosfodiesterasa tipo 5).
·
Yohimbina. Empleado como medicina popular durante años, actualmente existe evidencia
de que puede mejorar la erección en un tercio de los hombres con DE leve, sobre
todo en combinación con el antidepresivo trazodone.
·
Tratamientos hormonales. La terapia con testosterona está indicada sólo en
hombres con hipogonadismo (niveles
bajos de testosterona, la hormona masculina). Puede utilizarse por vía oral o
en parches. La testosterona no se recomienda nunca para hombres con niveles no
patológicos de hormona masculina; en éstos puede mejorar el impulso sexual,
pero a costa de causar daños sobre la próstata y el hígado, a veces
irreversibles. Cuando la DE se debe a niveles excesivos de la hormona prolactina, puede ser útil el
medicamento bromocriptina.
·
Otros: se han utilizado, con distintos grados de éxito, medicamentos
como pentoxifilina (Elorgan®), naltrexona —un antídoto de laheroína y la morfina— o el
antihipertensivo minoxidil.
·
Dispositivos de aspiración (bombas de vacío). Colocación del pene en un
cilindro plástico hermético, donde se crea a continuación un vacío, lo cual
causa que la sangre fluya hacía el pene. Después se asegura una banda alrededor
de la base del pene para retener la erección, y el cilindro se retira. La falta
de espontaneidad de este método es el inconveniente principal.
·
Implantes peneanos. Tres tipos de implantes se emplean actualmente para el
tratamiento de la disfunción eréctil; todos ellos deben implantarse
quirúrgicamente: implantes hidráulicos, prótesis e implantes plásticos
hinchables. Aunque muchos pacientes se han beneficiado de la cirugía del
implante, éste es un procedimiento irreversible; el tejido eréctil se lesiona
de forma permanente cuando se implantan estos dispositivos. En el momento
actual ha caído en relativo desuso, a expensas de métodos menos arriesgados y
menos costosos. Son unos cilindros de silicona (sustancia no
rechazada por el organismo), de estructura anatómica, dos de los cuales se
introducen en los cuerpos cavernosos del pene y producen la rigidez necesaria
para una buena y adecuada relación sexual. Existen diferentes vías y técnicas
para implantar la prótesis; la intervención dura aproximadamente 45 minutos.
Mediante una incisión de la piel de 3-4 cm en la parte inferior del pene y en
la raíz del escroto, se llega a los cuerpos cavernosos, donde se colocan las dos prótesis
correspondientes, con un porcentaje de complicaciones mínimo. Todo ello con
anestesia local o regional. Al ser una cirugía poco agresiva, el postoperatorio no requiere
cuidados especiales; el paciente puede abandonar la clínica entre 12 y 24 horas
después de la intervención, y a las 3-4 semanas de adaptación se puede
reiniciar la vida sexual sin dificultades en la erección.
·
Cirugía vascular. Para los hombres cuya disfunción eréctil sea causada por
problemas de las arterias o las venas del pene, la cirugía vascular puede ser
una opción. Se practican dos tipos de operaciones:
·
Cirugía de revascularización (anastomosis): conexión de una
arteria de la pierna con las arterias del dorso del pene, con lo que se desvía
cualquier bloqueo y aumenta el flujo sanguíneo.
·
Ligadura venosa: se realiza cuando el pene no puede almacenar una cantidad
suficiente de sangre para mantener una erección. Se atan o se extirpan las
venas que están causando un drenaje excesivo de sangre del pene.
·
Afrodisíacos y tratamientos
alternativos. Los afrodisíacos son sustancias que supuestamente aumentan el
impulso, el deseo y el desempeño sexual. La leyenda ha atribuido cualidades
afrodisíacas a alimentos como los chiles, el chocolate, el regaliz, lamanteca, las anchoas, las ostras y las vieiras. El "Spanish
fly" o cantáridas, hecho de escarabajos secos, es el afrodisíaco más "famoso" y es particularmente
inútil y nocivo.
Prevención de la DE
Cambiar los hábitos de vida que afectan a la salud de
las arterias y venas: no fumar, moderar el consumo de alcohol y de grasas
(particularmente grasas saturadas), hacer algo de
ejercicio y aprender a relajarse.
Muchos especialistas opinan que una de las medidas
preventivas más efectivas consiste en hacer el amor frecuentemente con una
pareja afín, buscando el placer. Aunque no tiene que ser necesariamente con una
pareja estable, recomendación que sí es necesaria para reducir las
probabilidades de contagio de una infección de transmisión sexual, pero no un requisito
absoluto para el buen desempeño en el coito.